Les acteurs institutionnels du système de santé
Le pilotage et la mise en ouvre des politiques de santé s'effectuent à différents échelons, au niveau national mais également régional.

L'échelon national
Le rôle principal dans l'administration du système de santé revient à l’État, garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population. L'Etat intervient parfois directement dans la production ou le financement des soins. Il exerce un contrôle sur les relations entre institutions de financement, professionnels et malades au nom des impératifs sanitaires et économiques généraux. Plusieurs ministères interviennent dans l'élaboration des politiques de santé au nom de l'Etat : ainsi le ministère de la santé, le ministère du travail mais aussi le ministère des comptes publics ont un rôle à jouer dans le domaine de la santé publique.
Depuis 1996, c'est désormais le Parlement qui détient la compétence de fixer chaque année les objectifs de dépenses en adoptant les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS).
Il existe également diverses structures déconcentrées qui ont des compétences en matière de santé :

• L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) qui doit garantir l'efficacité, la qualité et le bon usage des produits de santé destinés à l'homme.

• La Haute Autorité de Santé (HAS) qui doit contribuer au maintien d'un système de santé solidaire et au renforcement de la qualité des soins, au bénéfice des patients.

• Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP), qui a pour fonction de contribuer à la définition des objectifs de santé publique.

L'échelon régional
Depuis quelques années, il semble acquis que c'est l'échelon régional qui doit servir de relais de l'Etat en terme de politiques de santé. Les différentes réformes du système de santé prévoient plusieurs dispositions pour permettre l'émergence de priorités de santé régionales et assurer leur prise en compte effective.
Les principaux acteurs régionaux du système de santé sont :

• Les Agences régionales de santé (ARS), prévues par la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » votée en 2009, seront des entités régionales uniques du service public de la santé. Créées début 2010, elles regrouperont sept organismes auparavant chargés des politiques de santé dans les régions et les départements (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, Agence Régionale d’Hospitalisation, Groupement Régional de Santé Publique, Caisse Régionale d’Assurance Maladie, Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie, Mission Régionale de Santé).

Placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, les ARS seront chargées de mettre en oeuvre au niveau régional la politique nationale de santé, en tenant compte des spécificités de chaque région. Elles sont ainsi en charge de la sécurité sanitaire, des actions de prévention menées dans la région, de l’organisation de l’offre de soins en fonction des besoins de la population, notamment au travers du maillage de l’offre de soins sur le territoire (hôpitaux publics, cliniques privées, maisons de retraite), de la répartition territoriale des professionnels de santé et de l’organisation de la permanence des soins tant pour la médecine de ville qu’à l’hôpital. Elles seront aussi responsables de la gestion du risque, du contrôle de la qualité et le contrôle de gestion externe des établissements de santé, du pilotage des actions d’amélioration des pratiques professionnelles et des modes de recours aux soins (en ville comme à l’hôpital), de la collecte et l’interprétation des données de santé. D’autre part, les ARS viseront à favoriser la coopération entre professionnels de santé et établissements de santé pour faciliter la prise en charge des patients, notamment pour les maladies chroniques, les personnes âgées ou les personnes handicapées. Enfin, les ARS contribuent au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

• Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA), organismes consultatifs placés auprès des ARS, seront composées de plusieurs collèges au sein desquels seront représentés les collectivités territoriales, les usagers et associations oeuvrant dans les domaines de compétence de l’ARS, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale, etc…. Elles se substitueront aux conférences régionales de santé déjà en place.

Les CRSA seront chargées de participer par leurs avis à la définition des objectifs et des actions de l’ARS dans ses domaines de compétences. Par exemple, elles émettront un avis sur le plan stratégique régional de santé et pourront organiser des débats publics sur les questions de santé de leurs choix. Elles pourront aussi faire des propositions au directeur général de l’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques de santé dans la région. Leur participation à l’évaluation des actions de l’agence portera par ailleurs sur les conditions dans lesquelles seront appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, à l’égalité d’accès aux services de santé et à la qualité des prises en charge. Enfin, tous les avis de la CRSA seront rendus publics.

• Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l’Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. La première commission sera chargée d’assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres, dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile. La seconde commission assurera les mêmes fonctions dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

Les acteurs de l'offre de soins et de biens médicaux
Les établissements de santé
Les établissements de santé comprennent les hôpitaux publics, les établissements privés – à but non lucratif et les cliniques privées à but lucratif. La France compte près de 2 900 établissements de santé, dont un tiers publics et deux tiers privés. Selon le code de la santé publique, les établissements publics de santé sont "des personnes morales de droit public, dotées de l'autonomie administrative et financière. Leur objet principal n'est ni industriel, ni commercial. Ils sont communaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux".

Les hôpitaux publics sont organisés en plusieurs catégories :

• 31 centres hospitaliers régionaux (CHR), dont 29 sont également des centres hospitaliers universitaires (CHRU);

• 520 centres hospitaliers généraux;

• 364 hôpitaux locaux, implantés dans les petites villes et les zones rurales.

• En termes de professions, elle regroupe deux grandes catégories :

- Les professions médicales (médecins généralistes et spécialistes, dentistes, pharmaciens)
- Les professions paramédicales (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, laborantins, manipulateurs de radiologie)

• En termes de statut, elles recouvrent également deux grandes catégories :

- Les professions de santé salariées (qui comprennent des médecins et des paramédicaux, dans le public comme dans le privé)
- Les professions de santé libérales (médecins ou paramédicaux)

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